IL TAR RESPINGE, PUNTO NASCITA RESTA CHIUSO. ECCO LA SENTENZA
Pubblicato il 11/10/2019
N. 00628/2019 REG.PROV.COLL.
N. 00038/2016 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per le Marche
(Sezione Prima)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 38 del 2016, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Comune di Fabriano, in persona del sindaco pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Michela Ninno e Giovanni Ranci, con domicilio eletto presso lo studio dell’avvocato Giovanni Ranci in Ancona, corso Garibaldi, 136;
contro
Azienda Sanitaria Unica Regionale (A.S.U.R.) Marche, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Marisa Barattini, con domicilio eletto presso l’Ufficio Legale A.S.U.R. in Ancona, via Caduti del Lavoro, 40;
Regione Marche, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Laura Simoncini e Paolo Costanzi, con domicilio eletto presso il Servizio Legale della Regione Marche in Ancona, piazza Cavour, 23;
nei confronti
Azienda Sanitaria Unica Regionale (A.S.U.R.) Marche – Area Vasta n. 2 e Agenzia Regionale Sanitaria, non costituiti in giudizio;
Presidenza del Consiglio dei Ministri, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato, domiciliata ex lege in Ancona, piazza Cavour, 29;
Ministero della Salute, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato, domiciliatoex lege in Ancona, piazza Cavour, 29;
e con l’intervento di
ad adiuvandum:
Comune di Sassoferrato e Comune di Genga, in persona dei rispettivi sindaci pro tempore, rappresentati e difesi dall’avvocato Alessandra Ranci, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
per l’annullamento
a) quanto al ricorso introduttivo:
– della determina del Direttore Generale dell’A.S.U.R. n. 913 del 24 dicembre 2015 recante “Attuazione D.G.R.M. n. 1088/2011, n. 1405/2011, n. 1345/2013, n. 1219/2014”;
– del documento del Collegio dei Direttori dell’Area Vasta del 22 dicembre 2015 nonché del “Lavoro prodotto dal Percorso Nascita A.S.U.R. istituito con D.G. A.S.U.R. n. 35 del 26/01/2015”, entrambi citati nell’allegato E) alla detta determina n. 913 del 2015;
nonché, se e in quanto pregiudizievoli, nella parte in cui lo fossero:
– delle delibere della Giunta regionale 25 luglio 2011, n. 1088, 24 ottobre 2011, n. 1405, 30 settembre 2013, n. 1345 e 27 ottobre 2014, n. 1219, tutte indicate nell’oggetto della richiamata determina n. 913 del 2015;
– dell’ulteriore determina del Direttore Generale dell’A.S.U.R. Marche n. 916 del 24 dicembre 2015, nella parte in cui ribadisce la posizione circa l’ospedale di Fabriano escludendo ancora i protocolli STAM e STEN e quindi il punto nascita;
– dell’Accordo ex art. 9 del d.lgs. 28 agosto 1997, n. 281, tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano del 16 dicembre 2010;
b) quanto al ricorso per motivi aggiunti depositato il 20 febbraio 2019:
– dell’atto in data 13 febbraio 2019, n. 5588, con cui l’A.S.U.R. Marche ha disposto la chiusura ad horasdel Punto Nascita di Fabriano;
– di tutti gli atti ministeriali e/o di altre amministrazioni a detto atto comunque connessi, con ogni più ampia riserva di più puntualmente e partitamente censurare nei termini e ad avvenuta conoscenza di tutto quanto concerna la questione dedotta nel ricorso introduttivo, oltreché nell’atto di motivi aggiunti;
c) quanto al ricorso per motivi aggiunti depositato in data 8 aprile 2019:
– atto dell’A.S.U.R. Marche del 13 febbraio 2019, prot. 5588 (in entrata al Comune, prot. n. 6446/14-02-2019), con il quale il Direttore Generale dell’A.S.U.R. ha disposto la chiusura, a partire dal 15 febbraio 2019, del Punto Nascita da sempre esistente presso l’Ospedale Civile di Fabriano e le dimissioni delle pazienti ricoverate entro il 20 febbraio 2019;
– nota del Dirigente del Servizio Sanità della Regione Marche prot. 122966 del 31 gennaio 2019, indicata nell’atto dell’A.S.U.R. del 13 febbraio 2019, con la quale si informa l’A.S.U.R. stessa che il Ministero della Salute ha fornito parere negativo alla richiesta di deroga alla chiusura del Punto Nascita e che il Ministero della Salute ha chiesto alla Regione l’atto formale di chiusura del Punto Nascita di Fabriano, con invito “a procedere secondo quanto prescritto”;
– lettera del 20 luglio 2018, n. 22182-P del Ministero della Salute di risposta alla Regione Marche circa la richiesta di deroga alla chiusura del Punto Nascita di Fabriano per attività di parti inferiori a 500/anno e dell’allegato parere del Comitato Percorso Nascita Nazionale che esprime: “Punto Nascita di Fabriano: parere negativo alla richiesta di deroga”;
– verbale della riunione 13 dicembre 2018 del Ministero della Salute, Comitato Permanente per la verifica dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, concernente “le località caratterizzate da eccezionale difficoltà di accesso della Regione Marche” come rappresentate dalla documentazione trasmessa al Comitato LEA in data 12 dicembre 2018, con Prot. 16/2018, recante richiesta alla Regione Marche di trasmissione dell’atto formale di chiusura del Punto Nascita di Fabriano;
– atto della Regione Marche citato nel suddetto precedente verbale del 12 dicembre 2018, prot. 16/2018, e costituito dalla delibera di G.R. del 10 dicembre 2018 n. 1695, depositata dalla difesa della stessa Regione Marche all’udienza cautelare del 6 marzo 2019, con dichiarazione che trattavasi dello stesso atto di cui al precedente punto come recensito nel verbale del Comitato Nazionale Permanente per la Verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza;
– di tutti gli atti precedenti, contestuali, successivi e conseguenti di livello locale, regionale, nazionale, comunque connessi e correlati, nulla escluso, ivi compresi, si opus e per quanto di ragione, i seguenti atti che ignorano il problema del mantenimento in attività del Punto Nascita, ovvero tentano di escogitare palliativi, sostitutivi o altre figure che comunque scontano la chiusura del Punto Nascita, pur a fronte di una situazione caratterizzata da ripetute scosse sismiche che hanno dato origine all’eccezionale normativa nazionale sotto rivendicata e passata in rassegna:
– lettera dell’Agenzia Regionale Sanitaria del 22 novembre 2017, n. 139-A al Ministero della Salute con la quale si richiede il mantenimento in attività dei Punti Nascita con volumi inferiori a 500 parti annui in condizioni orogeografiche difficili senza minimamente accennare alla disciplina varata a seguito degli eventi tellurici;
– nota del Ministero della Salute 19 marzo 2018, n. 8850 che chiede all’Assessore Regionale delle Marche ulteriori elementi circa l’adeguamento agli standard previsti dall’Accordo Stato-Regione 16/12/2010, ignorando anch’esso le tragiche evenienze successive;
– nota del 5 febbraio 2019 prot. 19266 con la quale il Direttore Medico del Presidio Ospedaliero Unico di Area Vasta 2, il Direttore del Dipartimento Materno Infantile e il Responsabile U.O. Ostetricia e Ginecologia di Fabriano trasmettono all’A.S.U.R. Marche la proposta di percorso di conversione del Punto Nascita in “Percorso Gravidanza Fisiologica” e relativo cronoprogramma;
– nota dell’A.S.U.R. Marche prot. 4664 del 6 febbraio 2019 con la quale il Direttore Generale condivide la proposta elaborata relativa alla chiusura del Punto Nascita di Fabriano, sia pure riconvertendo nella del tutto diversa procedura “Percorso Gravidanza Fisiologica”;
– nota dell’A.S.U.R. Marche – Area Vasta 2 del 27 febbraio 2019, prot. 32335 (in entrata al prot. n. 8613/27-02-2019), con la quale si risponde alla richiesta di chiarimenti del Sindaco del Comune di Fabriano, che afferma, diversamente dal vero poi documentato alla stessa udienza in Camera di Consiglio del 6/3/2019, che non sono stati emanati atti di indirizzo che invitino la popolazione target ad evitare la presa in carico presso l’Ospedale di Fabriano;
– ogni altro atto, nota, proposito, delibera comunque correlato;
Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale delle Marche, della Presidenza del Consiglio dei Ministri, della Regione Marche e del Ministero della Salute;
Visti gli atti di intervento ad adiuvandum del Comune di Sassoferrato e del Comune di Genga;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 3 luglio 2019 la dott.ssa Simona De Mattia e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:
FATTO
1. Con l’atto introduttivo del presente giudizio il Comune di Fabriano ha impugnato gli atti indicati al punto a) dell’epigrafe, contestando la scelta dell’Amministrazione sanitaria di procedere alla chiusura del punto nascita presso il presidio ospedaliero “E. Profili”, esistente sul proprio territorio.
1.1. A sostegno del gravame il ricorrente, dopo aver evidenziato che la sua legittimazione a ricorrere discende dalla natura di ente esponenziale della collettività locale e che l’interesse ad agire scaturisce dagli inevitabili disagi che detta chiusura comporterebbe ai propri cittadini, deduce i seguenti motivi di illegittimità:
– violazione e falsa applicazione di disciplina statutaria e di disposizioni di legge e incompetenza assoluta insanabile, dal momento che la legge regionale n. 13 del 2003 non annovererebbe, tra le funzioni dell’ASUR, il compito di rideterminare l’assetto delle strutture ospedaliere e men che meno di provvedere ad una programmazione sanitaria, quest’ultima di esclusiva competenza del Consiglio regionale (e non anche della Giunta regionale), così come stabilito dalla legge statutaria n. 1 del 2005 (Statuto della Regione Marche). Illegittime, pertanto, sotto il profilo dell’incompetenza, sarebbero le determine dell’ASUR n. 913 e n. 916 del 2015, le quali, data la loro mole, comprensività ed incidenza territoriale, andrebbero a toccare aspetti relativi alla programmazione, materia su cui l’ASUR sarebbe priva di competenza, stante la mancanza di una disposizione che espressamente la preveda ovvero che degradi la materia stessa da programmatoria a meramente deliberativa (né tale disposizione sarebbe ricavabile dal Piano sanitario regionale di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 38 del 16 dicembre 2011);
– eccesso di potere per difetto dei presupposti, di istruttoria, di rappresentazione e di motivazione, nonché per introversione concettuale, travisamento, contraddittorietà manifesta, falsità della causa e del motivo ed altre figure sintomatiche. Sostiene il ricorrente, in estrema sintesi, che né la normativa pur richiamata nel documento istruttorio allegato alle determine ASUR impugnate, né i corposi atti deliberativi regionali, anch’essi menzionati nel medesimo documento istruttorio, si esprimerebbero nel senso di una chiusura immediata dei punti nascita, da effettuarsi mediante una mera operazione aritmetica sulla base del numero di parti l’anno; solo nell’allegato 1a dell’Accordo Stato-Regioni del 2010 si farebbe riferimento alla “possibilità di punto nascita con numerosità inferiore e comunque non al di sotto di 500/parti anno…”; anche detta asserzione, tuttavia, ove letta nel senso voluto dall’ASUR, si porrebbe in contrasto con il contesto normativo e dispositivo degli atti programmatori regionali (ci si riferisce, in particolare, alla DGRM n. 1088 del 2011 di recepimento dell’Accordo Stato-Regioni del 2010, alla DGRM n. 1405 del 2011, alla DGRM n. 1345 del 2013, alla DGRM n. 1219 del 2014 e alla DGRM n. 874 del 2014), che invece farebbero sempre riferimento alla gradualità, alla concertazione, alla predisposizione di sistemi assistiti di trasporto di emergenza (STAM e STEN), nonché all’attenzione alle particolari condizioni orografiche del territorio e della viabilità. Lo stesso Accordo Stato-Regioni del 2010 sarebbe chiaro nel ritenere pregiudiziale alla chiusura l’attivazione dei servizi di trasporto emergenziale. Nel caso di specie, al contrario, sarebbe stata prevista la repentina chiusura del punto nascita al 31 gennaio 2016, nonostante la DGRM n. 665 del 7 agosto 2015 avesse stabilito che, entro la medesima data, avrebbe dovuto essere inviato il report sulla situazione della tutela della maternità/percorso nascita;
– violazione di principi e norme di rango diverso (artt. 3, commi 1 e 2, 32 e 44, comma 2, della Costituzione; artt. 4 e 5 dello Statuto regionale; art. 1 della legge regionale n. 22 del 1988).
1.2. Si sono costituiti in giudizio, per resistere, la Regione Marche, l’ASUR Marche e la Presidenza del Consiglio dei Ministri, deducendo l’infondatezza del gravame e chiedendone il rigetto.
In particolare, sia la Regione e che l’ASUR hanno preliminarmente eccepito l’incompetenza del TAR regionale adito in relazione all’impugnazione dell’Accordo della Conferenza Stato-Regioni del 16 dicembre 2010, nonché l’inammissibilità del gravame, per carenza di interesse, nella parte in cui è rivolto a censurare atti regionali di carattere programmatorio e con finalità attuative di normativa cogente di fonte statale, atteso che la partecipazione degli Enti locali alle scelte di politica sanitaria avverrebbe esclusivamente in sede di pianificazione sanitaria, ai sensi degli artt. 1 e 2 del d.lgs. n. 502 del 1992. Peraltro, il Comune di Fabriano non avrebbe esplicitato alcuna specifica doglianza nei confronti dei gravati atti regionali. In ogni caso, sempre in via preliminare, è stata eccepita l’irricevibilità del ricorso per l’omessa impugnazione delle delibere regionali n. 1088 del 25 luglio 2011, n. 1405 del 14 ottobre 2011, n. 551 del 17 aprile 2013, n. 541 del 15 luglio 2015 e n. 847 del 12 luglio 2014, nonché del Piano di Area Vasta n. 2, in cui già sarebbero stati predisposti gli assetti organizzativi dei punti nascita poi attuati dall’ASUR.
2. Con motivi aggiunti depositati in data 20 febbraio 2019 (così introitati dal Tribunale in ragione del loro contenuto sostanzialmente impugnatorio, nonostante, sotto il profilo formale, siano stati qualificati dal ricorrente come “istanza ex artt. 55, 56, 58 D.Lgs. n. 104/2010 su ricorso pendente R.G. n. 38/2016 con anticipo di primi motivi aggiunti”), il Comune di Fabriano ha impugnato il provvedimento indicato al punto b) dell’epigrafe, censurandone l’illegittimità per:
– violazione dell’art. 17 bis del D.L. 9 febbraio 2017, n. 8, che non sarebbe stato applicato ad un Comune, quale Fabriano, ricompreso entro il “cratere”, come normato dall’eccezionale disciplina legislativa conseguita ai ripetuti interventi sismici iniziati nel 2016;
– eccesso di potere per travisamento della reale situazione ed errore di fatto e di diritto, laddove si sarebbe provveduto, per un territorio soggetto ad eccezionale disciplina a seguito dei reiterati eventi sismici, come se si insistesse in condizioni territoriali, sociali, edilizie e patrimoniali di assoluta normalità;
– incompetenza assoluta ed insanabile dell’A.S.U.R. che affliggerebbe l’atto di chiusura, come già sollevata con il primo motivo del ricorso introduttivo del giudizio;
– eccesso di potere e violazione di legge conseguenti all’applicazione di indici, parametri, standards e quant’altro a regime, pur trattandosi di una struttura sanitaria insistente in un Comune destinatario di eccezionali provvidenze per legge;
– violazione della normativa a difesa della montagna e a tutela del benessere psicofisico della donna, della maternità e dell’infanzia, come già dedotto nel terzo motivo dell’atto introduttivo del giudizio, con censure che sarebbero qui ancora pienamente valide e supportate.
4. In data 6 marzo 2019 è stato depositato atto di intervento ad adiuvandum, ai sensi dell’art. 28 cod. proc. amm., dei Comuni di Sassoferrato e di Genga, che hanno condiviso le doglianze formulate dal ricorrente.
5. All’esito dell’istruttoria disposta dal TAR con ordinanza n. 49 dell’8 marzo 2019, adempiuta dalla Regione Marche, il Comune di Fabriano ha depositato, in data 8 aprile 2019, un secondo atto di motivi aggiunti, contenente l’impugnazione dei provvedimenti indicati al punto c) dell’epigrafe.
5.1. A sostegno di detto ultimo gravame il ricorrente deduce:
– violazione e falsa applicazione di disciplina statutaria e di disposizioni inderogabili di legge, nonché incompetenza assoluta insanabile; la censura è stata già sollevata con il primo motivo del ricorso introduttivo e qui è stata integrata con riferimento ai nuovi atti dell’ASUR oggetto di impugnazione. Sostiene, in particolare, il Comune di Fabriano, che l’Amministrazione sanitaria non avrebbe poteri in materia di determinazione e quindi di modificazione dell’assetto ospedaliero per come definito dalla programmazione sanitaria regionale, né avrebbe mai ricevuto alcuna delega dalla Regione in tal senso, sia perché si tratterebbe di competenze di stampo costituzionale (art. 117 Cost.) non delegabili, sia perché gli atti con cui si dispone la chiusura del punto nascita non recherebbero alcun accenno ad un atto di delega legittimante l’operato dell’ASUR;
– violazione della speciale normativa susseguita agli eventi sismici che hanno colpito le Marche e, segnatamente, del DL n. 189 del 2016, convertito in legge n. 229 del 2016, e dell’art. 17 bis del DL n. 8 del 2017, convertito in legge n. 45 del 2017, nonché eccesso di potere sotto distinti profili, dal momento che tutti gli atti ministeriali, regionali e locali che hanno esaminato la materia avrebbero disatteso la citata normativa eccezionale dettata per fronteggiare gli eventi tellurici che hanno colpito il territorio marchigiano a partire dal 2016. L’art. 17 biscitato, infatti, nel prevedere che quanto stabilito dal DM n. 70 del 2015 in materia di riorganizzazione della rete ospedaliera non si applichi ai Comuni inseriti nel cratere (qual è Fabriano) per i successivi quarantotto mesi, “a condizione che intervenga sui singoli provvedimenti di riorganizzazione della rete ospedaliera il parere favorevole del Tavolo di monitoraggio di attuazione del citato decreto ministeriale n. 70 del 2015, di cui al decreto del Ministro della Salute 29/7/2015”, sarebbe stato violato, a dire del ricorrente, sotto diversi aspetti. In primo luogo, non esisterebbe, allo stato, un provvedimento di riorganizzazione della rete ospedaliera, atteso che la chiusura del punto nascita di Fabriano sarebbe il frutto di un intervento dell’ASUR (della quale il Comune ricorrente ribadisce l’incompetenza); in secondo luogo, né la Regione – avendone invece la competenza – né tantomeno l’ASUR si sarebbero attivate per far sì che si avverasse la condizione di cui all’art. 17 bis con l’acquisizione del parere del Tavolo di Monitoraggio; infine, il procedimento che avrebbe dovuto coinvolgere il Tavolo di Monitoraggio non potrebbe identificarsi, né esaurirsi nella lettera personale, datata 17 luglio 2018, inviata dal Presidente della Regione al Ministro della Sanità, senza, peraltro, che la stessa abbia avuto alcun seguito;
– eccesso di potere per difetto di motivazione, sia con riferimento alla nota dell’ASUR del 13 febbraio 2019, sia con riferimento alla lettera del Dirigente del Servizio Sanità della Regione in data 31 gennaio 2019. Il ricorrente lamenta l’omessa attualizzazione della situazione successiva a quella esistente al momento della proposizione del ricorso introduttivo (gennaio 2016), soprattutto in ordine al peggioramento della situazione viaria e dello stesso trasporto in elisoccorso, alla mancata motivazione circa la non attivazione del Tavolo Ministeriale per l’ottenimento della sospensione dei termini disposta dall’art. 17 bis del D.L. n. 8 del 2017, nonché alla mancanza di ogni riferimento al peggioramento della situazione nel comparto maternità, verificatosi con l’abolizione dei servizi di trasporto di emergenza STAN e STEN;
– violazione di legge ed eccesso di potere per mancata attualizzazione della motivazione anche in ordine alle calamità sismiche sopravvenute e alla normativa che ne è scaturita, nonché violazione dell’art. 20 bis della legge regionale n. 13 del 2003 per omissione di un momento procedimentale necessario. La comunicazione inviata dal Direttore Generale dell’ASUR prot. 5588 del 13 febbraio 2019 al Comune di Fabriano, non sarebbe stata anticipata né seguita da alcun atto amministrativo formalmente volto a dichiarare la chiusura del Punto Nascita di Fabriano, e neppure alcun atto amministrativo antecedentemente alla predetta comunicazione sarebbe stato adottato, per tale non potendosi intendere la determinazione n. 913 del 2015; vi sarebbe quindi contraddittorietà tra atti, atteso che la volontà di chiusura del Punto Nascita avrebbe dovuto essere puntualmente reiterata con un atto amministrativo che rendesse chiare le attuali motivazioni, mentre non sarebbe stata esplicitata alcuna ragione logico-giuridica che ne ha imposto la repentina chiusura. Sarebbe inoltre mancato il necessario preavviso al Comune di Fabriano, come invece stabilito anche nella DGRM n. 1345 del 2015, in spregio ai principi di concertazione e di buona e leale collaborazione tra Enti Pubblici. Inoltre non risulterebbe alcun raccordo con la Conferenza Permanente per la programmazione sanitaria o socio-sanitaria, di cui all’art. 2, comma 2 bis, del d.lgs. n. 502 del 1992 e di cui all’art. 20 della L.R. n. 13 del 2003, né vi sarebbe stato alcun interessamento concreto ed effettivo della Conferenza di Area Vasta 2, composta dai Sindaci dei Comuni ricompresi nell’area medesima;
– anche rispetto agli atti impugnati con i presenti motivi aggiunti, violazione di principi e norme di rango diverso (artt. 3, commi 1 e 2, 32 e 44, comma 2, della Costituzione; artt. 4 e 5 dello Statuto regionale; art. 1 della legge regionale n. 22 del 1988; Convenzione Europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali in punto di tutela del diritto alla salute – artt. 2, 3 e 8 -nonché violazione della Carta dei Diritti fondamentale dell’UE – art. 35 – e in generale della Carta Sociale Europea che contempla una disposizione dedicata espressamente al “Diritto alla protezione della salute” – art. 11).
6. Con atto depositato in data 20 maggio 2019 si è costituito in giudizio anche il Ministero della Salute.
7. All’esito dei motivi aggiunti e in prossimità dell’udienza pubblica di discussione, le parti hanno depositato scritti difensivi.
8. Alla pubblica udienza del 3 luglio 2019 la causa è stata posta in decisione.
DIRITTO
9. Partendo dall’esame del ricorso introduttivo del giudizio e, in particolare, dall’eccezione di incompetenza territoriale avanzata dalla Regione Marche e dall’ASUR in relazione all’impugnazione dell’Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010, si osserva che quest’ultimo è stato gravato – come si legge nell’epigrafe – se e in quanto pregiudizievole e nella misura in cui lo fosse. A ben guardare, tuttavia, il ricorrente non ha esplicitato specifiche doglianze nei confronti di detto Accordo, essendosi il Comune limitato a sostenere (cfr. pagina 16 del ricorso introduttivo) la contraddittorietà ed estraneità dell’inciso “possibilità di punto nascita con numerosità inferiore e comunque non al di sotto di 500/parti anno” – contenuta nell’allegato n. 1a dell’Accordo medesimo – rispetto “al contesto normativo e dispositivo degli stessi atti”, solo se inteso nel senso di esprimersi per una immediata chiusura dei punti nascita, da effettuarsi sulla semplice constatazione aritmetica del numero di parti annui. Le censure contenute in ricorso, al contrario, sono sostanzialmente volte a lamentare il contrasto esistente tra i provvedimenti impugnati e l’Accordo citato, nella parte in cui quest’ultimo ha previsto un percorso di ristrutturazione della rete dei punti nascita graduale e che tenesse conto delle specificità delle singole realtà territoriali. In definitiva, parte ricorrente, più che dolersi dell’illegittimità dell’Accordo del 2010, ne invoca la corretta applicazione, sicché l’eccezione di incompetenza territoriale, così come formulata, non può essere accolta.
9.1. Quanto alle ulteriori eccezioni preliminari e pregiudiziali sollevate dalla difesa regionale e dall’ASUR – come sintetizzate al punto 1.2 dell’esposizione in fatto che precede – il Collegio reputa di poter prescindere dal loro scrutinio, in ragione dell’infondatezza del gravame nel merito, per quanto si va ad esporre.
9.2. Non meritano, innanzitutto, condivisione le censure articolate con il primo motivo dell’atto introduttivo.
9.2.1. Ai sensi dell’art. 2, commi 1 e 2, del d.lgs. n. 502 del 1992, “spettano alle Regioni e alle Province autonome, nel rispetto dei principi stabiliti dalle leggi nazionali, le funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera. Spettano in particolare alle regioni la determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, le attività di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei confronti delle predette unità sanitarie locali ed aziende, anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie”.
Nell’esercizio dei suddetti poteri, la Regione Marche, con deliberazione dell’Assemblea legislativa n. 38 del 16 dicembre 2011, ha approvato il Piano socio-sanitario regionale (PSSR) 2012/2014. La competenza della Giunta regionale all’adozione degli atti attuativi del PSSR trova il suo addentellato normativo nell’art. 3, commi 1 e 2, della legge regionale n. 13 del 2003, nonché fondamento nel punto 3) del dispositivo dell’anzidetta deliberazione n. 38 del 2011, la quale demanda appunto alla Giunta l’adozione di tutti i provvedimenti attuativi del PSSR, previo parere della Commissione sanità del Consiglio regionale, che si è puntualmente espressa sulle proposte, indicando anche modifiche di dettaglio, entrando così nel merito delle scelte anziché arrestarsi ai profili di indirizzo generale (TAR Marche, 7 novembre 2014, n. 912 e n. 913; 21 novembre 2014, n. 958; 12 dicembre 2014, n. 1024, alle cui statuizioni di principio si rimanda anche ai fini delle presente trattazione). In particolare, al paragrafo VII.3.10, il PSSR ha previsto che la rete neonatologica regionale avrebbe dovuto essere adeguata alle indicazioni dell’Accordo della Conferenza Unificata del 16 dicembre 2010 relativo alla riorganizzazione dei punti nascita – approvato con DGRM 25 luglio 2011, n. 1088, come modificata dalla DGRM 24 ottobre 2011, n. 1405 – stabilendo che, entro il 2012, l’intero assetto relativo ai punti nascita, con contestuale definizione delle Unità Operative di Ostetricia e Ginecologia e Pediatria/Neonatologia, avrebbe dovuto essere operativo. Più in dettaglio, il PSSR ha previsto che la rete neonatologica sarebbe stata formata “da strutture di I livello, che insistono in strutture che effettuano mille parti all’anno (limite minimo indicato quale ottimale dall’Accordo citato; fatte salve aree con difficoltà viarie per il trasporto assistito materno) e dalla struttura di II livello, individuata presso la struttura del “Salesi””.
9.2.2. L’art. 8 bis della legge regionale n. 13 del 2003 definisce, invece, le funzioni dell’ASUR, precisando che la stessa esercita, nel rispetto degli obiettivi assegnati e delle direttive impartite dalla Giunta regionale, le funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo dell’attività aziendale e di area vasta; quest’ultima, inoltre, ha il compito di assicurare alla popolazione residente le prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza (LEA) e l’equo accesso ai servizi e alle funzioni di tipo sanitario, sociale e di elevata integrazione sanitaria, organizzate nel territorio (art. 9 della medesima legge regionale).
9.2.3. Così delineato il quadro normativo e degli atti programmatori di riferimento, deve escludersi che i provvedimenti gravati possano dirsi viziati da incompetenza, dal momento che la Giunta regionale ha agito nei limiti delle proprie competenze e nell’ambito degli indirizzi dettati dal PSSR, tra cui è espressamente contemplata la riorganizzazione dei punti nascita, mentre le determine ASUR n. 913 e n. 916 del 2015 rappresentano provvedimenti attuativi, a livello locale, di detti atti di indirizzo e programmatori. Esse, infatti, si inseriscono in un processo di riorganizzazione e razionalizzazione della rete ospedaliera realizzato per gradi e avviato dal PSSR e dai successivi Piani di Area Vasta approvati con DGRM n. 1174 del 1° agosto 2012. In particolare, per quel che qui interessa, il Piano di Area Vasta n. 2 aveva già previsto, per l’Ospedale di Fabriano, il solo mantenimento dell’ostetricia e della ginecologia. Peraltro, il fatto che si tratti di provvedimenti attuativi e non programmatori è dimostrato dallo stesso contenuto degli atti, con i quali l’ASUR ha proceduto all’approvazione del riassetto organizzativo della rete dei Punti nascita in ottemperanza a quanto disposto dalla Regione Marche con le DGRM n. 1088 del 2011, n. 1405 del 2011, n. 1345 del 2013, n. 1219 del 2014 e n. 665 del 2015.
9.3. Del pari infondato è il secondo motivo del ricorso introduttivo.
9.3.1. Come già innanzi è stato evidenziato, la chiusura del Punto nascita di Fabriano non è stata affatto il frutto di una decisione repentina e immotivata; al contrario, le gravate determine dell’ASUR sono state adottate a conclusione di un percorso di razionalizzazione dell’intera rete ospedaliera regionale (e dei Punti nascita) lungo e complesso, attuato, per ovvie ragioni, secondo stepssuccessivi e che ha visto il coinvolgimento di diversi soggetti pubblici a vari livelli.
Detto processo di riorganizzazione discende innanzitutto da un impegno previsto dal Patto per la salute 2010-2012, siglato il 3 dicembre 2009 tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, sulla base del quale è stato sottoscritto l’Accordo della Conferenza Unificata del 16 dicembre 2010. In particolare, l’allegato 1a di detto Accordo contiene, tra l’altro, l’indicazione del parametro standard di 1000 parti l’anno cui tendere, nel triennio successivo, per il mantenimento/attivazione dei Punti nascita e prevede la possibilità di Punti nascita con numerosità inferiore, e comunque non al di sotto di 500 parti l’anno, solo in via eccezionale, sulla base di motivate valutazioni legate alla specificità dei bisogni reali delle varie aree geografiche interessate e in presenza di rilevanti difficoltà di attivazione dello STAM. L’allegato 1b del medesimo accordo, inoltre, individua gli standard qualitativi e di sicurezza per la riorganizzazione delle Unità Operative di Ostetricia e di Pediatria/Neonatologia di I e II livello, tra le quali non sono state affatto contemplate le strutture che effettuano un numero di parti per anno inferiore ai 500.
L’Accordo è stato recepito con DGRM n. 1088 del 2011, come modificata dalla DGRM n. 1405 del 2011, con l’iniziale previsione della chiusura dei Punti nascita con meno di 500 parti l’anno già entro il 2011.
Con DGRM n. 1345 del 2013, come modificata dalla DGRM n. 1219 del 2014, è stata quindi deliberata la riorganizzazione dell’offerta sanitaria regionale mediante il riordino delle reti cliniche e si è stabilito che il processo sarebbe stato concluso nel periodo di vigenza del PSSR 2012-2014. Quanto ai criteri per la riorganizzazione dei Punti nascita, nel documento istruttorio allegato alle innanzi citate DGRM, si legge che la Giunta, richiamando i principi stabiliti nell’Accordo Stato-Regioni del 2010 (gradualità, sicurezza, numero annuale di parti) e precisando che detti principi erano stati già recepiti con la decisione di chiudere i Punti nascita con meno di 500 parti annui, ha stabilito di dare attuazione alle previsioni del suddetto Accordo in maniera graduale (ovvero in base al numero dei parti nei singoli stabilimenti, dal più basso al più alto, nonché alla presenza della guardia medica ostetrica, pediatrica e anestesiologica H24), di concerto con il direttivo ANCI.
Ai suddetti fini, con determina del Direttore Generale dell’ASUR n. 35 del 26 gennaio 2015 è stato istituito il Comitato per il Percorso Nascita, che ha lavorato per la riorganizzazione della rete dei Punti nascita in conformità ai suddetti atti di indirizzo. Gli esiti di detto lavoro e dei vari tavoli tecnici sono stati portati a conoscenza delle Conferenze dei Sindaci delle diverse Aree Vaste (per l’Area Vasta n. 2, nelle date del 27 agosto 2015 e dell’11 novembre 2015), il che – unitamente al coinvolgimento dei rappresentanti dell’ANCI Marche nella fase di individuazione dei criteri per la riorganizzazione – dimostra anche che non è mancata la fase della concertazione e della condivisione ai vari livelli. In particolare, per il Presidio ospedaliero di Fabriano è stato registrato, negli anni 2014 e 2015, un trend delle nascite che si colloca ben al di sotto dei 500 parti annui (pari a 400 l’anno), sicché la chiusura del relativo Punto nascita era obbligatoria, oltre che prevedibile, sulla base dei citati indirizzi statali e regionali.
A ben guardare, quindi, l’Azienda sanitaria si è attenuta ai criteri dettati dalla Conferenza Stato-Regioni, anche per quanto attiene alla gradualità – per come intesa dall’Accordo del 2010 – che parte ricorrente assume non essere stata rispettata. Ed invero, nella fase intermedia dell’attuazione del processo di riorganizzazione delle reti cliniche, le Strutture Operative Complesse (SOC) e i Punti nascita regionali avrebbero dovuto essere portati da undici a nove, per poi essere diminuiti definitivamente a cinque, uno per ciascuna Area Vasta. La chiusura del Punto nascita in questione, pertanto, è avvenuta secondo i criteri di gradualità indicati nell’Accordo anzidetto, per l’attuazione dei quali doveva aversi riguardo (come di fatto accaduto) all’intera articolazione territoriale del SSR e non alla singola struttura ospedaliera. Non a caso quello di Fabriano non è l’unico Punto nascita individuato per la chiusura, essendosi proceduto, nel 2012, alla chiusura dei Punti nascita di Recanati e di Villa Igea di Ancona ed essendo stata prevista la soppressione degli altri Punti nascita di Osimo e di San Severino Marche (di fatto avvenuta tra il 2015 e il 2016), strutture parimenti prive dei requisiti indicati nell’Accordo del 2010 e negli atti di indirizzo regionali ad esso susseguiti. Va infatti evidenziato, ad ulteriore conferma della bontà della scelta, che il Presidio di Fabriano non è dotato del servizio di guardia pediatrica/neonatologica attiva H24, perché sostituito dal servizio di pronta disponibilità notturna e festiva, né garantisce la presenza H24 dell’equipe per l’urgenza di sala operatoria (criteri di cui si doveva tenere altrettanto conto ai fini della riorganizzazione graduale della rete complessiva dei Punti nascita).
9.3.2. In merito, poi, all’assunto, secondo cui la chiusura del Punto nascita sarebbe stata il frutto di una mera constatazione aritmetica sul numero di parti l’anno, giova rimandare a quanto in proposito statuito dal Consiglio di Stato nella sentenza della III sezione, n. 4392 del 27 agosto 2014, richiamata anche dalla difesa dell’ASUR e della Regione. Secondo detta pronuncia il limite minimo di 500 parti per anno costituisce il prerequisito dimensionale in carenza del quale le ripetute “Linee di indirizzo” non ammettono deroghe alla chiusura, la cui mancanza “è perciò la ragione primaria e sufficiente della prevista disattivazione, a prescindere … dalle motivazioni economico finanziarie della revisione della rete ospedaliera imposta dal piano regionale di rientro. Va infatti ribadito che lo stesso prerequisito rappresenta non certo un mero parametro di economicità dell’azione amministrativa, ma uno standard operativo di sicurezza alla stregua di concordi e consolidate indicazioni scientifiche in materia, in particolare anche dell’OMS (che a tal riguardo stabilisce il più rigido rapporto di 650 parti/anno), secondo cui un parametro numerico inferiore non consente di conseguire il dimensionamento minimo previsto sia dal punto di vista dell’efficienza dell’investimento, sia soprattutto dal punto di vista della salvaguardia della salute delle partorienti e dei nascituri, essendo provato che più alto è il numero dei parti/anno, maggiori sono la manualità e l’esperienza degli operatori e minore il tasso di complicanze e di mortalità”.
9.3.3. Ferme le considerazioni che precedono in ordine al criterio numerico, sotto il profilo della sicurezza – correlato anche alla particolare posizione geografica e alla situazione viaria del Comune di Fabriano – vale la pena evidenziare che la riorganizzazione della rete dei Punti nascita prevede, altresì, il contestuale potenziamento delle Unità operative di assistenza neonatale, anche mediante servizi di trasporto assistito della mamma e del bambino (STAM e STEN). Con DGRM n. 847 del 12 luglio 2014, infatti, è stato approvato il documento di attivazione dello STAM e dello STEN nella Regione Marche, secondo modalità operative idonee a garantire interventi in emergenza/urgenza H24, adeguati e attuati da personale specializzato, per il trasporto del neonato nella struttura di II livello (Salesi di Ancona), dotata, tra l’altro, di terapia intensiva neonatale, e della madre presso l’Unità operativa più attrezzata secondo le necessità e più vicina. Dalla documentazione in atti si evince che, al di fuori dei casi di emergenza/urgenza, per tutte le altre esigenze i trasferimenti delle donne e dei neonati tra strutture territoriali e strutture di ricovero vengono attuati mediante il servizio di 118 (anch’esso potenziato, soprattutto con riferimento alle aree montane, come da DGRM n. 735 del 2013). Peraltro, il mantenimento dell’attività di ginecologia presso il Presidio di Fabriano (che comunque rimane attivo per i servizi di accompagnamento della gravidanza fisiologica) è idoneo a garantire la gestione delle emergenze dettate da situazioni imprevedibili, che si potrebbero presentare, soprattutto nella prima fase transitoria, mediante accesso al pronto soccorso.
Detta organizzazione complessiva, unitamente ai dati statistici registrati in merito ai casi di emergenza/urgenza, induce a ritenere non fondati neppure i timori del ricorrente in ordine alle difficoltà connesse alla viabilità. Ad ogni modo, anche sul punto si è espresso il Consiglio di Stato nella sentenza innanzi citata, affermando che le eventuali difficoltà collegate agli elevati tempi di percorrenza ovvero alle peculiari caratteristiche geografiche, infrastrutturali e climatiche del territorio interessato non sono idonee ad escludere la soppressione del punto nascita; “si tratta, infatti, di asserzioni soggettive, in contrasto con le valutazioni delle distanze e dei tempi di percorrenza effettuate dalla Regione, connotate da ampia discrezionalità tecnica, perciò insuscettibili di sindacato di legittimità se non per i noti, macroscopici vizi di irrazionalità, illogicità e travisamento”. Ancora, anche il possibile verificarsi di gravi episodi nel corso dei trasporti non dimostra di per sé l’inadeguatezza dei trasporti stessi in relazione alle difficoltà logistiche dei Comuni interessati, anche per l’impossibilità di “escludere che gli eventi negativi derivino da erronei comportamenti umani piuttosto che dall’organizzazione del sistema che, comunque, deve ritenersi oggi integrato dal citato protocollo regionale ed è sempre perfettibile”.
9.3.4. Sul punto, giova un’ultima considerazione, anche in relazione a quanto eccepito dal Comune ricorrente nella propria memoria difensiva depositata in data 31 maggio 2019 in ordine alla non effettiva presenza di un servizio STAM e STEN presso il Presidio di Fabriano; sostiene, cioè, il Comune che, proprio in base alle modalità operative descritte nella DGRM n. 847 del 2014, detti servizi, che opererebbero solo in presenza di un Punto nascita attivo presso il Presidio ospedaliero, verrebbero meno a Fabriano (dove invece sarebbe garantito unicamente il servizio di Emergenza Urgenza e il servizio 118) proprio con la chiusura del Punto nascita in parola.
Osserva il Collegio che neppure i timori sollevati dalla difesa del ricorrente rispetto all’inefficienza dei servizi di STAM e STEN una volta chiuso il Punto nascita di Fabriano sono fondati.
Quanto allo STEN, poiché la sua attivazione è prevista dopo che il neonato è venuto alla luce e non preventivamente, salvo condizioni cliniche che ne richiedano l’attivazione concordata, il problema non si pone, ciò presupponendo che la gestante abbia già raggiunto il Punto nascita di riferimento per il parto e, a questo punto, è indifferente da quale struttura provenga la richiesta di attivazione del trasporto assistito neonatale (anzi, i tempi di percorrenza verso la struttura di II livello di Ancona si accorcerebbero partendo dai Punti nascita di Jesi o Senigallia piuttosto che da Fabriano).
Quanto, poi, all’ipotesi di insorgenza di una situazione di emergenza che riguardi la paziente gravida, il suo trattamento non è diverso da quello di altre patologie acute che richiedono un pronto intervento (infarto, ictus, ecc.). Il primo soccorso, infatti, avviene sempre o attraverso la chiamata del servizio 118 dal domicilio o mediante accesso diretto al pronto soccorso della paziente. In entrambi i casi l’Ospedale di Fabriano, ancorché non dotato di Punto nascita, soddisfa comunque la richiesta di primo soccorso – stante anche la presenza dell’Unità operativa di Ostetricia e Ginecologia – con possibilità di successiva attivazione del trasporto antenatale verso la struttura più vicina e più idonea, anche mediante STAM, ove necessario.
A ciò aggiungasi che, come allegato dalla Regione Marche nella memoria depositata il 31 maggio 2019, detto Ente, con deliberazione n. 569 del 7 maggio 2018, ha approvato il documento tecnico per il potenziamento del servizio di elisoccorso regionale e, con decreto n. 74 del 30 novembre 2018, ha proceduto a bandire la procedura di evidenza pubblica volta all’affidamento del relativo servizio, prevedendo su Fabriano orari di attività H24, ad ulteriore sostegno della gestione delle emergenze.
9.4. Per tutto quanto innanzi argomentato, non si ravvisa neppure la violazione di principi e norme di rango diverso lamentata nel terzo e ultimo motivo del ricorso introduttivo, dal momento che il diritto fondamentale alla salute implica “non già necessariamente la vicinanza del punto nascita, ma un’organizzazione finalizzata all’obiettivo, fatto proprio dalla Giunta regionale con la contestata deliberazione, di garantire ad ogni gestante ed ad ogni neonato “in qualsiasi centro nascita, ai vari livelli assistenziali, un’assistenza appropriata e sicura” conforme ai livelli essenziali delle prestazioni, cioè un’assistenza che, alla stregua delle indicazioni scientifiche ripetutamente ricordate, il punto nascita di Domodossola [nel caso di specie di Fabriano] non è in grado di assicurare per la limitatezza del numero annuo dei parti e, conseguentemente, per il maggior rischio di complicanze e mortalità” (cfr., ancora sentenza del Consiglio di Stato n. 4392 del 27 agosto 2014). Conseguentemente e in tale ottica, non può dirsi violato l’art. 44, comma 2, Cost., secondo cui “La legge dispone provvedimenti a favore delle zone montane”, né l’uguaglianza e la pari dignità sociale dei cittadini ovvero la libera scelta e il benessere psico-fisico delle donne possono dirsi lesi da provvedimenti che, al contrario, detti principi mirano a tutelare in un rapporto di necessario bilanciamento con il diritto fondamentale alla salute.
9.5. Concludendo sul punto, il ricorso introduttivo, per tutto quanto innanzi esposto, non è fondato e va respinto.
10. Del pari infondati e da respingere sono i motivi aggiunti proposti dal Comune ricorrente con due distinti atti, che il Collegio, in ragione della pressoché identità delle doglianze, reputa di poter trattare congiuntamente.
10.1. Quanto alle censure con cui si lamenta il vizio di incompetenza all’adozione degli atti gravati (terzo motivo dei primi motivi aggiunti e primo motivo dei secondi motivi aggiunti), si richiamano, anche ai fini del presente scrutinio, le medesime considerazioni già svolte con riferimento al ricorso introduttivo del giudizio, con particolare riferimento a quanto esposto al precedente punto 9.2. Analogamente, quanto alle doglianze con cui si fa valere la violazione di principi e norme di rango diverso (quinto motivo sia dei primi motivi aggiunti che dei secondi motivi aggiunti), valgano, invece, le considerazioni svolte al precedente punto 9.4.
10.2. Le restanti censure, anch’esse infondate per quanto si andrà ad esporre, sono per lo più volte a lamentare la violazione e l’omessa applicazione dell’art. 17 bis del DL n. 8 del 2017, convertito in legge n. 45 del 2017, sull’assunto che tutti gli atti ministeriali, regionali e locali che hanno esaminato la materia avrebbero disatteso la citata normativa eccezionale dettata per fronteggiare gli eventi tellurici che hanno colpito il territorio marchigiano a partire dal 2016.
10.2.1. Sul punto occorre premettere che il Direttore Generale dell’ASUR – stante quanto rilevato dal Comitato Permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza presso il Ministero della Salute con parere del 13 febbraio 2018 circa l’inadempienza della Regione Marche rispetto alla conclusione del percorso di riorganizzazione della rete dei Punti nascita – con nota prot. n. 5588 del 13 febbraio 2019 (impugnata con i motivi aggiunti) ha approvato un cronoprogramma delle misure organizzative da attuarsi nel corso dell’anno 2019 per la chiusura del Punto nascita di Fabriano. Ciò in quanto detta chiusura era stata, nel frattempo, temporaneamente sospesa, a seguito dell’accordo sancito tra l’ASUR e l’Azienda ospedaliera “Ospedali Riuniti” di Ancona (allegato alla determina del Direttore generale dell’ASUR n. 472 del 29 luglio 2016) per la sperimentazione, con durata biennale, di un modello organizzativo integrato tra il personale sanitario dei due presidi ospedalieri, finalizzato a garantire il mantenimento di un adeguato livello diexpertice dei professionisti presenti presso il punto nascita di Fabriano, così come è stato documentato agli atti del presente giudizio dall’ASUR (la circostanza, peraltro, rende superabili e superate le doglianze del ricorrente, contenute nell’atto introduttivo, volte a contestare la “repentina” e “brusca” chiusura del Punto nascita in parola entro la data del 31 gennaio 2016 – atteso che essa è rimasta di fatto inattuata per ben oltre tre anni – e conferma ulteriormente la gradualità del percorso seguito).
10.2.2. Tanto premesso, l’art. 17 bis del DL n. 8 del 2017 prevede che “ai comuni del cratere sismico dell’Aquila … e ai comuni di cui agli allegati 1, 2 e 2-bis al decreto-legge n. 189 del 2016, nonche’ ai comuni situati entro 30 chilometri di distanza da quelli di cui ai predetti allegati 1, 2 e 2-bis, non si applicano, per i successivi quarantotto mesi a partire dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, le disposizioni del regolamento di cui al decreto del Ministro della salute 2 aprile 2015, n. 70, a condizione che intervenga sui singoli provvedimenti di riorganizzazione della rete ospedaliera il parere favorevole del Tavolo di monitoraggio di attuazione del citato decreto ministeriale n. 70 del 2015, di cui al decreto del Ministro della salute 29 luglio 2015”.
Ai sensi dell’art. 1 del decreto del Ministro della Salute dell’11 novembre 2015, il Comitato Percorso Nascita nazionale di cui al D.M. 19 dicembre 2014, su richiesta del Tavolo di monitoraggio di cui sopra, svolge funzioni consultive su eventuali richieste di mantenere attivi, in deroga, Punti nascita con volumi di attività inferiori ai 500 parti annui.
10.2.3. La disciplina di cui all’art. 17 bis citato è intervenuta nelle more della temporanea sospensione della chiusura del punto nascita in questione, originariamente prevista per il 31 gennaio 2016.
Successivamente, con nota prot. n. 139 del 22 novembre 2017, la Regione Marche ha provveduto, anche in considerazione della particolare situazione oro-geografica del Comune di Fabriano, a formulare al Ministero della salute richiesta di mantenimento in attività del Punto nascita. Detta richiesta conteneva la descrizione dettagliata e aggiornata della situazione esistente a quella data (quindi successivamente rispetto al sisma del 2016), anche con riferimento ai disagi oro-geografici e infrastrutturali. La medesima richiesta è stata posta all’attenzione del Comitato Percorso Nascita nazionale, come si evince dalla nota del Ministero della Salute n. 8850 del 19 marzo 2018. E’ stato, infatti, detto Comitato che si è espresso con parere reso nella riunione del 22 maggio 2018 ritenendo non sussistenti le condizioni per la deroga, dopo aver escluso il disagio oro-geografico e dopo aver valorizzato la presenza dei Punti nascita alternativi simmetricamente posti ai lati dell’area, nonché la circostanza che i tempi di percorrenza per diversi dei presidi alternativi sono inferiori rispetto al Punto nascita indice. Il Comitato ha, altresì analizzato il numero dei parti dei residenti nel Comune di Fabriano e nei Comuni di riferimento, verificando il rapporto tra il numero dei parti del Punto nascita indice e quello dei Punti nascita alternativi ed evidenziando come i solo residenti di un Comune, peraltro con un esiguo numero di nascite nel 2016, resterebbero penalizzati in termini di tempi di percorrenza.
Nel mentre il Punto nascita di Fabriano rimaneva ancora attivo (vedi nota regionale prot. 976426 del 4 settembre 2018), la Regione, con DGRM n. 1554 del 19 novembre 2018, prodotta in giudizio da parte ricorrente, ha approvato il documento tecnico di ricognizione dello stato di attuazione del D.M. n 70 del 2015, deliberandone l’invio al Tavolo di monitoraggio e al Comitato per la verifica dell’erogazione dei LEA. In particolare, al punto k (pagina 26) di quest’ultima DGRM, la Regione ha manifestato la propria intenzione di rispettare le indicazioni provenienti dal livello statale, anche per quanto attiene all’applicazione dell’art. 17 bis del DL n. 8 del 2017; la Regione Marche ha quindi ribadito che la chiusura del Punto nascita di Fabriano sarebbe rimasta temporaneamente sospesa, mentre il richiamo all’inciso “… a condizione che intervenga sui singoli provvedimenti di riorganizzazione della rete ospedaliera il parere favorevole del tavolo di monitoraggio di attuazione del citato decreto ministeriale n. 70 del 2015 …” non può che essere inteso nel senso che detta sospensione doveva ritenersi subordinata all’acquisizione del parere positivo del Tavolo di monitoraggio, a cui la DGRM n. 1554 del 2018 è stata sottoposta.
Tuttavia, non soltanto tale parere positivo non è mai pervenuto, ma il Comitato per la verifica dell’erogazione dei LEA presso il Ministero della Salute (a cui pure la DGRM n. 1554 del 2018 è stata inoltrata), all’esito della riunione di cui al verbale del 13 dicembre 2018, ha manifestato la propria volontà contraria al mantenimento in attività del Punto nascita in questione, sollecitandone la chiusura.
10.2.4. Orbene, dalla sequenza provvedimentale innanzi illustrata emerge sicuramente che il procedimento finalizzato al mantenimento in attività del Punto nascita di Fabriano è inizialmente stato impostato dalla Regione come una richiesta di deroga all’obbligo di chiusura della struttura e non come una richiesta di parere ai fini della sospensione di cui all’art. 17 bis del DL n. 8 del 2017. Tuttavia si osserva, sotto un profilo più sostanziale, che se la ratio sottesa all’art. 17 bis citato è quella di subordinare la sospensione dell’applicazione delle disposizioni di cui al DM n. 70 del 2015 ad una previa valutazione del competente organo tecnico del Ministero della Salute, detta ratio non può dirsi frustrata nel caso in esame. E ciò innanzitutto muovendo dalla considerazione che se il Comitato Percorso Nascita nazionale svolge funzioni consultive del Tavolo di monitoraggio per quanto attiene alle richieste di deroga all’obbligo di chiusura dei Punti nascita con meno di 500 parti l’anno, non si può escludere che le medesime funzioni consultive siano esercitabili anche rispetto all’ipotesi della sospensione di cui all’art. 17 bis più volte menzionato; conseguentemente, non è sbagliato ritenere che il parere reso da detto Comitato nella riunione del 22 maggio 2018 possa valere anche al fine di escludere le condizioni per l’anzidetta sospensione, soprattutto se gli elementi presi in esame dall’organo tecnico sono i medesimi che avrebbero dovuto essere presi in considerazione per valutare la temporanea non applicazione delle disposizioni di cui al DM n. 70 del 2015. E ciò è quanto accaduto nel caso in questione, dal momento che il Comitato ha esaminato in maniera analitica diversi elementi, tra cui la situazione oro-geografica e infrastrutturale di Fabriano, rapportati alla situazione esistente successivamente al sisma del 2016, per come documentata dalla Regione Marche nella nota del 22 novembre 2017.
In seconda battuta, si osserva che il problema della sospensione delle disposizioni di cui al DM n. 70 del 2015, ai sensi dell’art. 17 bis citato, è stata comunque portata all’attenzione del Tavolo di monitoraggio, oltre che del Comitato per la verifica dell’erogazione dei LEA, mediante la comunicazione della DGRM n. 1554 del 2018, nella quale, come sopra evidenziato, si fa espresso riferimento alla possibilità di applicazione dell’art. 17 bis del DL n. 8 del 2017.
E’ evidente, quindi, che un’interlocuzione con i competenti organi tecnici del Ministero c’è stata rispetto alla possibilità di mantenere attivo il Punto nascita in questione, ma altrettanto evidente è che la risposta del Ministero è stata sempre negativa (da ultimo con la richiesta di chiusura di cui al verbale del Comitato LEA del 13 dicembre 2018), avendo quest’ultimo evidenziato l’irrinunciabilità – in un rapporto di bilanciamento tra il rischio legato ai disagi oro-geografici e il rischio legato alla ridotta capacità di affrontare condizioni complesse e situazioni di emergenza derivante da volumi di casistica molto bassi – della presenza di tutti gli standard di sicurezza di cui all’Accordo del 16 dicembre 2010.
Persino le richieste di rivalutare la previsione di chiusura del Punto nascita di Fabriano inoltrate direttamente al Ministro della salute dal Presidente della Regione Marche (cfr. nota prot. 825492 del 17 luglio 2018), dal Comitato dei Sindaci dell’Ambito territoriale sociale n. 10 dell’Unione Montana dell’Esino Frasassi (cfr. nota prot. 538/8.3 del 6 febbraio 2019) e dal Comune di Fabriano (cfr. nota prot. 7002 del 18 febbraio 2019) sono rimaste senza riscontro, il che è indice ulteriore del fatto che la volontà ministeriale è rimasta ferma sulle precedenti posizioni (come peraltro si desume dalla relazione del Ministero della Salute prot. 12068 del 19 aprile 2019, depositata in giudizio il 23 maggio 2019).
10.2.5. Va infine precisato che:
– i provvedimenti da ultimo impugnati sono stati adottati a valle di un articolato e lungo procedimento che già si era concluso con la previsione della chiusura del Punto nascita di Fabriano, al quale, come ampiamente innanzi argomentato, hanno partecipato tutti i soggetti pubblici ai vari livelli, tra cui il Comune ricorrente; non sussiste, pertanto, in questa ultima fase procedimentale, alcuna violazione degli artt. 2, comma 2 bis, del d.lgs. n. 502 del 1992, nonché 20 e 20 bis della legge regionale n. 13 del 2003 (quarto motivo dei secondi motivi aggiunti), essendo ormai abbondantemente chiusa e superata la fase della programmazione sanitaria;
– i pareri negativi degli organi tecnici del Ministero sono stati resi sulla base della situazione esistente almeno al novembre 2017, che è la data in cui la Regione ha chiesto l’autorizzazione alla deroga (cfr. nota del 22 novembre 2017), sicché non sono condivisibili le doglianze con cui il ricorrente lamenta la mancata attualizzazione della motivazione. Peraltro, dalla documentazione agli atti (in particolare, ordinanza ANAS n. 36/2019/PG), non si ricava che la chiusura dei tratti di interesse della SS 76 della Val D’Esino sia stata conseguenza di un aggravamento della situazione viaria dovuto al sisma, ma piuttosto che si tratti di lavori già programmati per l’ammodernamento e il potenziamento del tratto stradale in parola. L’eventuale blocco della viabilità causato da incidente stradale, poi, è evento eccezionale, che non può assurgere a parametro dell’ordinario disagio infrastrutturale.
11. In conclusione, per tutto quanto innanzi esposto, sia il ricorso introduttivo che entrambi i motivi aggiunti vanno respinti.
12. Sussistono i presupposti per disporre la compensazione delle spese del giudizio tra tutte le parti, avuto riguardo alla complessità della controversia e alla novità delle questioni, soprattutto con riferimento alle circostanze di fatto e di diritto nelle more sopravvenute.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per le Marche (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li respinge.
Compensa le spese di giudizio.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Ancona nella camera di consiglio del giorno 3 luglio 2019 con l’intervento dei magistrati:
Sergio Conti, Presidente
Tommaso Capitanio, Consigliere
Simona De Mattia, Consigliere, Estensore
