LA DOTTORESSA SILVA IN CONGRESSO A CHICAGO

Tante le novità e gli studi presentati al Congresso ASCO (American Society for Clinical Oncology) di Chicago riguardanti la prevenzione, la cura e la pratica clinica di importanti patologie oncologiche. Questo il report della dottoressa Rosa Rita Silva, direttore U.O. Oncologia presso l’Asur – Area Vasta 2 di  Fabriano.

Dottoressa Silva, è rientrata in Italia da pochi giorni dal Congresso ASCO di Chicago. Quali sviluppi abbiamo nella ricerca e cura delle principali patologie tumorali?

L’ASCO rappresenta l’evento congressuale più importante  a livello internazionale,che si svolge annualmente e che coinvolge dai 30000 ai 40000 oncologi che ogni anno si riuniscono a Chicago per condividere i risultati più importanti della ricerca mondiale in campo oncologico. Risultati che non infrequentemente possono cambiare la pratica clinica. Quest’anno sono stati presentati moltissimi studi su tutte le patologie oncologiche più importanti, ma mi soffermarmi su quelli  presentati nella sessione plenaria, alcuni dei quali hanno avuto una particolare rilevanza nella stampa nazionale e su cui è opportuno fare qualche riflessione. Mi riferisco in particolare allo studio TAILORx che è stato molto discusso creando molte aspettative nelle donne operate radicalmente per Carcinoma della mammella. Lo studio ha analizzato più di 10000 donne operate per carcinoma della mammella che presentavano alcune caratteristiche che vale la pena ricordare per fare chiarezza: si trattava di donne con tumore endocrino responsivo, quindi esprimenti i recettori ormonali, in assenza di espressione del marcatore di proliferazione HER 2 ,  con linfonodi negativi, con tumori di dimensioni inferiori a 5 cm. Sappiamo che circa il 30% delle pazienti con queste caratteristiche può presentare una recidiva di malattia nei 10 anni dopo la diagnosi. In queste situazioni la chemioterapia che precede la terapia antiormonale è spesso raccomandata per ridurre il rischio di recidiva.

Possiamo selezionare le pazienti nelle quali è possibile  evitare la chemioterapia e per le quali la terapia antiormonale è sufficiente?

Ebbene lo studio TAILORx  aveva l’obiettivo di identificare le situazioni nelle quali il trattamento precauzionale con la chemioterapia può essere evitato e può essere sufficiente unicamente una terapia antiormonale. Esiste un test chiamato ONCOTYPE DX che analizza 21 geni presenti nel tumore e consente di fornire un punteggio chiamato Recurrence Score da 0 a 100 che definisce il rischio di recidiva. Tanto più lo score è basso tanto minore sarà il rischio di recidiva e quindi sufficiente la terapia antiormonale; tanto maggiore sarà questo score  (> 26) tanto maggiore sarà il rischio e quindi maggiormente utile la chemioterapia prima della terapia antiormonale. L’area tra 11 e 25 rappresenta quindi un’area grigia, in cui può essere difficile prendere una decisione. In accordo con i risultati dello studio, alle pazienti con le caratteristiche clinico patologiche  sopra ricordate e  con Recurrence score tra 11 e 25 può essere risparmiata la chemioterapia.

La stampa ha parlato di una riduzione nell’uso della chemioterapia nel 70% delle pazienti  con Carcinoma della  mammella radicalmente operato?

Vorrei specificare invece che questa percentuale si riduce  notevolmente, dal momento che la popolazione inserita nella studio rappresenta il 50% della casistica negli USA , quindi correttamente si dovrebbe dire che si risparmia la chemioterapia nel 70% del 50% delle pazienti e quindi globalmente nel 35% dei casi.Ovviamente ciò rappresenta un passo avanti notevole anche se al momento l’Oncotype Dx non è disponibile nel nostro paese e la nostra scelta si basa su altri parametri biologici, in particolare l’indice proliferativo (Ki 67) che può fornirci una idea dell’aggressività della malattia e quindi della necessità della chemioterapia.

Un altro studio molto importante riguarda il Carcinoma del rene, in particolare la forma così detta a cellule chiare?

Lo studio CARMENA andava ad indagare se, nell’epoca delle terapie così dette “ mirate” sul bersaglio molecolare come le terapie antiangiogenetiche (che impediscono la formazione dei vasi che portano il nutrimento al tumore) nei pazienti con carcinoma del rene  che presentasse lesioni ripetitive all’esordio, risultasse ancora utile l’asportazione del rene (nefrectomia) ovvero fosse sufficiente unicamente la terapia biologica per via orale (Sunitinib). Lo studio ha analizzato i dati di 450 pazienti ed ha concluso che la nefrectomia non deve essere più considerata standard nei pazienti con Carcinoma renale a cellule chiare a rischio intermedio-alto che esordiscono con lesioni ripetitive , ma può essere sufficiente un trattamento medico antiangiogenetico. Anche quest’anno l’Immunoterapia (terapia che ha l’obiettivo di sbloccare il blocco delle attività del sistema immunitario del paziente con tumore)  è stato un focus di ricerca molto importante  e lo studio KEYNOTE 042 ha confrontato l’Immunoterapia con Pembrolizumab con  la chemioterapia standard in pazienti con Carcinoma del polmone in stadio avanzato il cui tumore  esprimesse il marcatore  PDL1 in percentuale maggiore  o uguale a 1%.Sapevamo già da uno studio precedente che il farmaco è superiore in termini di sopravvivenza nei pazienti che esprimono nel tumore  PDL1 in percentuale superiore o uguale al 50% ed infatti il farmaco è approvato e rimborsato in Italia e viene comunemente utilizzato. Lo studio voleva valutare se  il farmaco fosse in grado di migliorare la sopravvivenza in confronto con la chemioterapia anche  in pazienti  con PDL1  di almeno 1%.Lo studio è risultato positivo anche in questo sottogruppo confermando peraltro il vantaggio maggiore quando il PDL1 è presente a valori elevati.

Altro studio che cambierà la pratica clinica in una patologia “ difficile” come il Carcinoma del pancreas è lo studio PRODIGE24 ,presentato nella sessione delle  comunicazioni orali?

Lo studio ,  riservato a pazienti operati radicalmente per carcinoma del pancreas, andava a valutare il ruolo di una chemioterapia intensificata (mFOLFIRINOX) in confronto con la  chemioterapia standard con Gemcitabina.Sono stati analizzati i dati di circa 500 pazienti e il regime m FOLFIRINOX è stato in grado di migliorare tutti i risultati clinici, in particolare la Sopravvivenza , a prezzo di una maggiore tossicità, comunque affrontabile, e gli autori hanno concluso che dovrebbe rappresentare il nuovo standard nei pazienti operati radicalmente, candidabili ad un regime chemioterapeutico intensivo.

Riguardo l’aspetto della prevenzione, sono emerse dal congresso nuove tecniche di screening e aggiornamenti che potrebbero cambiare la pratica clinica?

Per quel che riguarda gli screening (ovvero la prevenzione secondaria) non sono emersi elementi rilevanti. Molti studi invece hanno focalizzato  l’attenzione sulla prevenzione primaria e quindi sul ruolo del  cambiamento di stili di vita , mi riferisco  in particolare ad una corretta alimentazione, all’esercizio fisico, all’ interruzione dell’abitudine al fumo, alla riduzione del consumo di alcol. Sono  stati presentati dati riguardanti interventi formativi che potssono impattare sulla modifica degli stili di vita. Ritengo che questi aspetti siano particolarmente importanti ed è necessario l’intervento di tutte le figure coinvolte: mass media, famiglia (l’obesità infantile è un problema emergente)  personale sanitario, in particolare i MMG. Un commento a parte merita il ruolo della vaccinazione antiHPV : l’importanza è stata tale che è stata argomento di una lettura durante la sessione plenaria. Sappiamo che l’infezione da HPV induce molti tipi di tumore, in particolare nelle donne  il tumore del collo dell’utero, della vagina e della vulva,  dell’ano e del cavo orale; mentre nell’uomo è causa di tumori del cavo orale,  dell’ano  e del pene. La vaccinazione antiHPV riduce il rischio di infezione e quindi di malattia tumorale a essa associata e induce la così detta “immunità di gregge” riducendo la prevalenza nella popolazione generale. Devo dire che la nostra Regione  offre il vaccino antiHPV gratuitamente oltre che alle ragazzine anche ai ragazzini.

L’Oncologia fabrianese, grazie all’impegno da lei condiviso con il suo team, sta rappresentando onorevolmente Fabriano nel mondo. Una sua riflessione ed un bilancio sui progressi compiuti in questi anni sull’incidenza, diagnostica, cura e guarigione dei pazienti nel nostro comprensorio’?

Nell’area fabrianese i tumori che vediamo con maggiore frequenza rispecchiano i dati nazionali. Possiamo dire che negli ultimi anni, stiamo assistendo, in linea  con in dati nazionali,  ad un aumento di incidenza dei tumori ma ad una riduzione di mortalità con un aumento della prevalenza. Questo è dovuto alla possibilità di cronicizzare anche tumori in fase avanzata attraverso le terapia biologiche innovative e l’immunoterapia oltre che la chemioterapia che rappresenta comunque un’arma molto importante nella lotta ai tumori. Credo che un elemento importante nel  processo di cura  sia stata anche nel nostro Ospedale, la implementazione della multidisciplinarietà ovvero un percorso di cura adattato al singolo paziente, in cui i diversi specialisti contribuiscono, ciascuno con le sue competenze, a  ritagliare sul paziente l’approccio diagnostico-terapeutico più efficace. Un altro aspetto è stata la sensibilità  dimostrata nei confronti del nostro reparto sia da singoli che da Fondazioni e Associazioni  che hanno reso possibile l’acquisizione di  arredi e tecnologie che  consentissero una migliore accoglienza ed una migliore tolleranza della terapia: mi riferisco ai nostri locali di attesa, belli e accoglienti con tanto di wifi gratuito  e allo scalp cooler  per ridurre il rischio della caduta dei capelli in corso di chemioterapia, tanto apprezzato dai pazienti che ne hanno usufruito. Il mio motto è  “fare squadra “ perché uniti si dividono  gli sforzi e si moltiplicano i risultati. Quindi devo dire grazie a tutti i miei collaboratori,medici, infermieri, psicologi, ausiliari, volontari perchè hanno fatto loro la filosofia della  “squadra”.

Da sempre ha sostenuto l’importanza di mettere il paziente al centro della rete. Tante sono le iniziative che lei stessa ha ideato e promosso per migliorare la qualità della vita dei suoi pazienti, con particolare delicatezza e sensibilità per le donne che affrontano percorsi di cura spesso devastanti. Possiamo anticipare qualche nuovo progetto?

Le donne con tumore rimangono sempre al centro delle nostre iniziative e la collaborazione con Noi come Prima Fabriano continua , per cui lavoriamo a nuovi progetti. Ma questo per noi è l’anno degli “ Uomini” con tumore.  Devo dire che poche sono state le iniziative rivolte in particolare al genere maschile  forse perché gli uomini sono più riservati e non hanno fatto il percorso che le donne, in particolare le donne con carcinoma della mammella, hanno fatto. Ebbene vogliamo focalizzare l’attenzione sugli uomini ed in tal senso con la nostra psicologa  abbiamo preparato un questionario che va ad analizzare l’impatto sia emotivo che sulla vita quotidiana che una diagnosi di tumore ha sul paziente uomo. I risultati di questo questionario rappresenteranno la base per mirare gli interventi specifici e  creare , dopo tanti spazi  “ rosa” uno spazio “ blu” per  i nostri uomini malati.

Gigliola Marinelli